Hakemuslomake terveyskurssille

Hengitysliitto Heli ry noudattaa tukea myöntäessään Raha-automaattiyhdistyksen avustusten käytöstä antamia ehtoja ja ohjeita.

Hakemuksen täyttöohjeita

  • Täytä hakemus huolellisesti
  • Merkitse koko henkilötunnus
  • Muilta lomajärjestöiltä voidaan tarkistaa onko hakija saanut tukea aikaisemmin
  • Hakemus käsitellään luottamuksellisesti
  • Puutteellisesti täytettyjä ja myöhästyneenä saapuneita hakemuksia ei käsitellä
  • Hakemus on tehtävä viimeistään kaksi (2) kuukautta ennen terveyskurssin/loman alkua
  • Vain myönteisestä päätöksestä ilmoitetaan hakijalle kirjallisesti noin kuukautta ennen terveyskurssin/loman alkua.

1. Hakijan henkilötiedot

Henkilötunnus
Sukunimi
Etunimi
Lähiosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Puh. koti
Puh. työ
Siviilisääty
Työssäkäynti

2. Perheen muu jäsen, jolle haetaan tukea

Henkilötunnus
Sukunimi
Etunimi
Työssäkäynti

3. Taloudellinen asema

Taloudellinen asema on selvitettävä ja täytettävä aina myös puolison/avopuolison osalta, vaikka hänelle ei tukea haettaisikaan. Tulot ilmoitetaan täysinä euroina (ei senttejä). Nettotuloilla tarkoitetaan tuloja verojen jälkeen. Yrittäjät ilmoittavat edellisen vuoden veroäyrit.

Hakija
 
Bruttotulot
Nettotulot
Selvitys tulonmuodostuksesta
Muu tulo, mikä?
   
Puoliso  
Bruttotulot
Nettotulot
Selvitys tulonmuodostuksesta
Muu tulo, mikä?
   
Menot, joilla perustelen tuen tarvetta  
Asunto-/opintolainojen lyhennykset ja korot yht.
Asumiskustannukset, vuokra ym.
Terveydenhoitomenot

4. Haettava terveyskurssi tai loma

Katso kurssien ajankohdat täältä

Paikka Aika
Paikka Aika
Käy kaikki ajat ja paikat

5. Aikaisemmat tuetut terveyskurssit ja lomat sekä kuluvalle vuodelle haetut

Muilta lomajärjestöiltä voidaan tarkistaa onko hakija saanut tukea aikaisemmin.

Hakija  
En ole saanut tukea
Olen saanut tukea
Milloin
Mistä järjestöstä
   
Oletko hakenut tukea tänä vuonna  
En ole
Olen
Milloin
Mistä järjestöstä
   
Puoliso  
Ei ole saanut tukea
On saanut tukea
Milloin
Mistä järjestöstä
   
Oletko hakenut tukea tänä vuonna  
En ole
Olen
Milloin
Mistä järjestöstä

6. Hakemuksen perustelut

Tässä voit antaa selvityksen niistä terveydellisistä, sosiaalisista ja muista tekijöistä, joihin haluat viitata tukea hakiessasi (sairaudet, työttömyys, lomautus, tulojen epäsäännöllisyys, uupumus, yksinäisyys, yksinhuoltajuus jne). Ilmoita tässä myös ne asiat, jotka haluat kurssi/lomakohteen huomioivan (allergiat, liikuntaesteisyys tms.)

Vakuutan tässä hakemuksessa antamani tiedot oikeiksi ja suostun henkilötietojeni tallentamiseen Hengitysliitto Heli ry:n rekisteriin